Tanda - Tanda Deteksi Dini Kehamilan Lanjut (Pendarahan Pervaginam)

DETEKSI DINI KEHAMILAN LANJUT (PENDARAHAN PERVAGINAM)

DETEKSI DINI KEHAMILAN LANJUT

PEMBAHASAN

Pendarahan Pervaginam

Perdarahan  pada kehamilan sendiri berarti perdarahan melalui vagina yang terjadi pada masa kehamilan ,bukan pendarahan dari organ atau sistem lainnya.

Pendarahan pada kehamilan adalah masalah yang cukup serius terjadi pada masyarakat  indonesia yang mengakibatkan mortalitas yang cukup tinggi pada ibu-ibu di indonesia. Pendarahan pada kehamilan sendiri sebenarnya dapat di kelompokkan menjadi beberapa kelompok yang selanjutnya akan memudahkan kita untuk mengetahui penyebab dan mencari solusi atau penatalaksanaan dari perdarahan tersebaut. Pada kehamilan lanjut perdarahan yang tidak normal adalah merah,banyak,dan kadang-kadang tapi tidak selalu,di sertai dengan rasa nyeri.

Perdarahan pervaginam pada kehamilan lanjut di sebut juga dengan perdarhan antepartum haemorrhage antepartum (HAP)yaitu perdarahan dari jalan lahir setelah kehamilan 22minggu dan adapun frekuensi HAP adalah 3%dari semua persalinan.

Macam-macam pendarahan pervaginam:

1. Plasenta Previa
2. Solusio Plasenta
3. Rupture Uteri
4. Gangguan Pembekuan Darah
5. Ketuban Pecah Dini
6. Pre-Eklamsi
7. Eklamsi
8. IUFD

• Plasenta Previa

A.    Pengertian
Adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian / seluruh ostium uteri internum. (implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan ,dinding belakang rahim atau di daerah fundus uteri).

B.     Etiologi / Penyebab Plasenta previa

1. Perdarahan (hemorrhaging)
2. Usia lebih dari 35 tahun
3. Multiparitas
4. Pengobatan infertilitas
5. Multiple gestation
6. Erythroblastosis
7. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya
8. Keguguran berulang
9. Status sosial ekonomi yang rendah
10. Jarak antar kehamilan yang pendek
11. Merokok

C.     Manifestasi Klinis / Tanda dan gejala Plasenta previa
Anamnesis
Perjalanan jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab, terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 20 minggu.

Pemeriksaan Fisik Plasenta previa :

1. Pemeriksaan luar, bagian terbawah janin  biasanya belum masuk pintu atas panggul, ada kelainan letak janin.
2. Pemeriksaan inspekula, perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.

D.    Penatalaksanaan / Penanganan / Pengobatan / Terapi Plasenta previa

Ketika dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

1. Keadaan umum pasien, kadar hb.
2. Jumlah perdarahan yang terjadi.
3. Umur kehamilan/taksiran BB janin.
4. Jenis plasenta previa.
5. Paritas clan kemajuan persalinan.

• Penanganan Ekspektif

Kriteria :

1. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
2. Perdarahan sedikit
3. Belum ada tanda-tanda persalinan
4. Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

      Rencana Penanganan :

1. Istirahat baring mutlak.
2. Infus D 5% dan elektrolit
3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.
4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
5. Pemeriksaan USG.
6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.
7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

• Penanganan aktif

Kriteria :

1. umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
2. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
3. Ada tanda-tanda persalinan.
4. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
5. Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea :

1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
4. Anak berharga dan fetal distress

Plasenta previa lateralis jika :

• Pemeriksaan Penunjang Plasenta previa

1)      USG (Ultrasonographi)
Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan
2)      Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin.
3)      Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal.
4)      Isotop Scanning
Atau lokasi penempatan placenta.
5)      Amniocentesi
Jika 35 – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.

E.     Beberapa jenis komplikasi yang mungkin terjadi adalah:

1. Pendarahan terutama di masa trisemester ketiga karena posisi leher rahim yang sudah semakin             meregang.
2. Perlakuan operasi caesar untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih parah. Operasi ini             hanya dilakukan saat plasenta previa yang ada menutupi jalan lahir sang bayi.
3. Pendarahan yang berlanjut paska melahirkan yang bisa menyebabkan terjadinya anemia
4. Prolaps tali pusat
5. Prolaps Plasenta
6. Plasenta Melekat
7. Robekan-robekan jalan lahir
8. Perdarahan post partum
9. Infeksi
10.Bayi Prematuritas atau kelahiran mati

F.      Pencegahan

1)      Bed rest
Banyak-banyaklah istirahat agar tidak terjadi tekanan pada area rahim dan plasenta, jangan mengangkat barang-barang yang berat dan sebaiknya menggunakan toilet duduk pada saat buang air.
2)      Rajin control
Jika pada usia kehamilan sudah memasuki trisemester ketiga plasentanya menutupi sebagian rahim namun tidak mengalami pendarahan, Anda harus sering rutin kontrol ke dokter untuk memantau kondisi rahim dan perkembangan janin. Keputusan untuk melahirkan normal atau tidak dilihat dari letak plasenta yang menutupi jalan rahim.
3)      Pelvic rest
Karena rentan terjadi pendarahan, ibu hamil sebaiknya tidak melakukan treatment apapun pada area vagina seperti membersihkan cairan pembersih, melakukan hubungan seks, atau memakai pembalut vagina. Jika ingin mencegah noda darah melebar ke mana-mana gunakan saja pembalut dari kain seperti kain popok atau celana dalam yang sudah rusak dan tidak dipakai sebagai pengganti pembalut kapas.

• Solutio Plasenta

A.    Pengertian
Adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya .secara normal plasenta terlepas setelah anak lahir. Dan biasanya di hitung usia kehamilan lebih dari28 minggu.

B.     Etiologi/penyebab
Penyebab utama tidak jelas.

Factor resiko:

1. Peningkatan usia dan paritas
2. Preeklampsia
3. Hipertensi kronis
4. KPD preterm
5. Kehamilan kembar
6. Hidramnion
7. Merokok
8. Pencandu alcohol
9. Trombofilia
10. Pengguna cocain
11. Riwayat solusio plasenta
12. Mioma uteri

Faktor pencetus :

1. Versi luar atau versi dalam
2. Kecelakaan
3. Trauma abdomen
4. Amniotomi ( dekompresi mendadak )
5. Lilitan talipusat – Tali pusat pendek

C.     Gambaran klinik/gejala dan tanda

1)      Gejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis pelepasan plasenta (concealed atau revealed)30% kasus, daerah yang terlepas tidak terlalu besar dan tidak memberikasn gejala dan diagnosa ditegakkan secara retrospektif setelah anak lahir dengan terlihatnyahematoma retroplasenta

2)      Bila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen dan uterus yang tegang disertai dengan :

a)      Gawat janin (50% penderita)
b)      Janin mati ( 15%)
c)      Tetania uteri
d)     DIC- Disseminated Intravascular Coagulation
e)      Renjatan hipovolemik
f)       Perdarahan pervaginam ( 80% penderita)
g)      Uterus yang tegang (2/3 penderita)
h)      Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderita

3)      Bila separasi plasenta terjadi dibagian tepi, iritabilitas uterus minimal, dan tidak terdapat tanda-tanda uterus tegang atau gawat janin. Perdarahan yang terjadi biasanya tidak terlampau banyak ( 50 – 150 cc) dan berwarna kehitaman.

D.    Penatalaksanaan

• Tindakan gawat darurat

a. Bila keadaan umum pasien menurun secara progresif atau separasi plasenta bertambah luas                 yang manifestasinya adalah :
b. Perdarahan bertambah banyak
c. Uterus tegang dan atau fundus uteri semakin meninggi
d. Gawat janin

Maka hal tersebut menunjukkan keadaan gawat-darurat dan tindakan yang harus segera diambil adalah memasang infus dan mempersiapkan tranfusi.

• Terapi ekspektatif

Pada umumnya bila berdasarkan gejala klinis sudah diduga adanya solusio plasenta maka tidak pada tempatnya untuk melakukan satu tindakan ekspektatif.

• Persalinan pervaginam

a. Indikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi tidak terlampau luas dan atau kondisi         ibu dan atau anak baik dan atau persalinan akan segera berakhir.
b. Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan maka segera lakukan amniotomi dengan tujuan untuk :
1. Segera menurunkan tekanan intrauterin untuk menghentikan perdarahan dan mencegah komplikasi lebih lanjut (masuknya thromboplastin kedalam sirkukasi ibu yang menyebabkan DIC)
2. Merangsang persalinan ( pada janin imature, tindakan ini tak terbukti dapat merangsang persalinan oleh karena amnion yang utuh lebih efektif dalam membuka servik).
Induksi persalinan dengan infuse oksitosin dilakukan bila amniotomi tidak segera diikuti dengan tanda-tanda persalinan.

•  Seksio sesar

1.  Indikasi seksio sesar dapat dilihat dari sisi ibu dan atau anak.
2.  Tindakan seksio sesar dipilih bila persalinan diperkirakan tak akan berakhir dalam waktu  singkat, misalnya kejadian solusio plasenta ditegakkan pada nulipara dengan dilatasi 3 – 4 cm.
3.  Atas indikasi ibu maka janin mati bukan kontraindikasi untuk melakukan tindakan seksio sesar  pada kasus solusio plasenta.

E.     Pencegahan

1.      Istirahat
Langkah pertama yang harus dilakukan adalah istirahat total. Ini merupakan langkah penting, dengan istirahat total, Anda memberikan kesempatan untuk mengurangi kemungkinan keguguran.
2.      Konsumsi asam folat
Meningatkan asupan asam folat dapat meningkatkan fungsi plasenta dalam memegang rahim. Asam folat ada dalam beberapa sayiuan berdaun hijau. Ini juga membantu memproduksi hemoglobin dalam sumsum tulang dan melawan anemia. Mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat sangat membantu dalam mengurangi risiko keguguran yang sering dikaitkan dengan pendarahan.
3.      Tunda seks untuk sementara waktu
Meskipun hubungan seksual selama kehamilan adalah benar-benar sehat dan aman, tetapi jika Anda mengalami pendarahan vagina, maka dianjurkan untuk menjauhkan diri dari berhubungan seks sampai Anda mengetahui penyebab pendarahan.

F.      Komplikasi
1.      Koagulopati konsumtif
Koagulopati konsumtif dalam bidang obstetri terutama disebabkan oleh solusio plasenta. Hipofibrinogenemia ( < 150 mg/dL plasma) yang disertai dengan peningkatan kadar FDP dan penurunan berbagai faktor pembekuan darah terjadi pada 30% penderita solusio plasenta berat yang disertai dengan kematian janin.

2.      Gagal ginjal
Gagal ginjal akut sering terlihat pada solusio plasenta berat dan sering disebabkan oleh penanganan renjatan hipovolemia yang terlambat atau kurang memadai.
3.      Uterus couvelaire
Ekstravasasi darah kedalam miometrium menyebabkan apopleksia uterus yang disebut sebagai uterus couvelair.Ekstravasasi dapat terlihat pada pangkal tuba, ligamSentum latum atau ovarium.Jarang menyebabkan gangguan kontraksi uterus, jadi bukan merupakan indikasi untuk melakukan histerektomi

•  Pre Eklampsi

A.    Pengertian
Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih, Preeklampsia juga timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

B.     Etiologi / Faktor Penyebab Preeklampsia
Adapun penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui, namun ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklampsia, yaitu :

1. Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion,dan molahidatidosa.
2. Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan.
3. Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus.
4. Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma. Faktor Predisposisi Preeklamsia
5.  Molahidatidosa
6. Diabetes mellitus
7. Kehamilan ganda
8. Hidropfetalis
9.  Obesitas
10.  Umur yang lebih dari 35 tahun Klasifikasi.

Preeklampsia Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut :
1      Preeklampsia Ringan :
a.       Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang; atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih .Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
b.      Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih per minggu.
c.       Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin kateter atau midstream.

2.      Preeklampsia Berat
a.       Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.
b.      Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.
c.       Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .
d.      Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada epigastrium.
e.       Terdapat edema paru dan sianosis. Patofisiologi Preeklamsia Pada preeklampsia terdapat

C.     Gambaran Klinik Preeklampsia/ tanda dan gejala
1.      Hipertensi
Gejala yang terlebih dahulu timbul ialah hipertensi yang terjadi secara tiba-tiba, sebagai batas diambil tekanan darah sistolik 140 mmHg dan diastolik 90 mmHg, tapi juga kenaikan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mmHg diatas tekanan yang biasa merupakan petanda.
Tekanan darah sistolik dapat mencapai 180 mmHg dan diastolik 11o mmHg, tetapi jarang mencapai 200 mmHg. Jika tekanan drah melebihi 200 mmHg maka sebabnya biasanya hipertensi asensial.
2.      Oedem
Timbulnya oedem didahului oleh pertambahan berat badan yang berlebihan. Pertambahan berat 0,5 kg pada seseorang yang hamil dianggap normal, tetapi jika mencapai 1kg per minggu atau 3 kg dalam satu bulan , preeklampsi harus dicurigai. Oedem ini tidak hilang dengan istirahat.
3.      Proteinuria
Proteinuria didefinisikan sebagai konsentrasi protein sebesar 0.19/L (> positif 2 dengan cara dipstik) atau lebih dalam sekurang-kurangnya dua kali spesimen urin yang dikumpulkan sekurang-kurangnya dengan jarak 6 jam. Pada spesimen urin 24 jam. Proteinuria didefinisikan sebagai suatu konsentrasi protein 0,3 per 24 jam.
4.      Gejala subyektif
a.       Sakit kepala yang keras karena vasospasmus atau oedem otak.
b.      Nyeri ulu hati karena regangan selaput hati oleh haemorhagia atau oedem atau sakit karena perubahan pada lambung.
c.       Gangguan penglihatan, penglihatan menjadi kabur. Gangguan ini disebabkan karena vasospasme, oedem atau ablasioretina.

D.    Penatalaksanaan
Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre-eklamsia berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medicinal dan perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medicinal(AYeyeh.R, 2011). Adapun penjelasannya adalah sebagai berikut :

1.      Perawatan aktif
Pada setiap penderita sedapat mungkin sebelum perawatan aktif dilakukan pemeriksaan fetal assesment yakni pemeriksaan nonstrees test(NST) dan ultrasonograft (USG), dengan indikasi (salah satu atau lebih), yakni :
a.       Pada ibu
Usia kehamilan 37 minggu atau lebih, dijumpai tanda-tanda atau gejala impending eklamsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan edicinal, ada gejala-gejala status quo (tidak ada perbaikan).
b.      Janin
Hasil fetal assesment jelek (NST dan USG) yaitu ada tanda intra uterine growth retardation (IUGR)
c.       Hasil laboratorium
Adanya HELLP sindrom (haemolisis dan peningkatan fungsi hepar dan trombositopenia).
2.      Pengobatan medicinal pasien pre-eklamsi berat (dilakukan dirumah sakit dan atas instruksi dokter), yaitu segera masuk rumah sakit dengan berbaring miring ke kiri ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, reflek patella setiap jam, infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dangan infus RL (60-125 cc/jam) 500cc, berikan antasida , diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam, pemberian obat anti kejang (MgSO4), diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/IM.
3.      Antihipertensi diberikan bila tekanan darah sistolis lebih 180 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta, dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.
4.      Bila dibutuhkan penurun darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah.
5.      Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi  secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral (Syakib Bakri, 1997).
6.      Pengobatan jantung jika ada indikasinya yakni ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan celidanid
7.      Lain-lain seperti konsul bagian penyakit dalam/jantung atau mata. Obat-obat antipiretik diberikan bial suhu rectal lebih dari 38,5 0C dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc secara IM, antibiotik diberikan atas indikasi saja. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam secara IV perhari. Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir.
8.      Pengobatan Obstetrik
Pengobatan obstetri dilakukan dengan cara terminasi terhadap kehamilan yang belum inpartu, yaitu :
a.       Induksi persalinan: tetesan oksitocyn dengan syarat nilai bishop 5 atau lebih dan dengan fetal heart monitoring.
b.      Seksio Sesaria (dilakukan oleh dokter ahli kandungan), bila: fetal assessment jelek. Syarat tetesan oksitocyn tidak dipenuhi (nilai bishop < 5) atau adanya kontraindikasi tetesan oksitocyn; 12 jam setelah dimulainya tetesan oksitocyn belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.

E.     Pencegahan
1)      Diet-makanan
Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak. Kurangi garam apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna. Untuk meningkatkan jumlah protein dengan tambahan satu butir telur setiap hari.

2)      Cukup istirahat
Istirahat yang cukup pada saat hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring kearah kiri sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.

3)      Pengawasan antenatal (hamil)
Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian:

a.       Uji kemungkinan Pre eklampsia:
b.      Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya
c.       Pemeriksaan tinggi fundus uteri
d.      Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema
e.       Pemeriksaan protein dalam urin
f.       Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum dan pemeriksaan retina mata.

4)      Penilaian kondisi janin dalam rahim.
a.       Pemantauan tinggi fundus uteri
b.      Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan air ketuban

F.      Komplikasi
Komplikasi Preeklampsia Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk komplikasi antara lain.
a.       Pada Ibu
1)      Eklampsia
2)      Solusio plasenta
3)      Pendarahan subkapsula hepar
4)      Kelainan pembekuan darah ( DIC )
5)      Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet count )
6)      Ablasio retina
7)      Gagal jantung hingga syok dan kematian.
b.      Pada Janin
1)      Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
2)      Prematur
3)      Asfiksia neonatorum
4)      Kematian dalam uterus
5)      Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

• Eklampsi

A.    Pengertian
Eklampsia adalah kejang pada wanita yang disebabkan oleh hipertensi yang disebabkan kehamilan (hipertensi gestasional), sebuah penyebab signifikan kematian ibu melahirkan.

B.     Etiologi/penyebab eklampsia
Dengan penyebab kematian ibu adalah perdarahan otak, payah jantung atau payah ginjal, dan aspirasi cairan lambung atau edema paru – paru. Sedangkan penyebab kematian bayi adalah asfiksia intrauterine dan persalinan prematuritas.

Mekanisme kematian janin dalam rahim pada penderita eklampsia :

1. Akibat kekurangan O2 menyebabkan perubahan metabolisme ke arah lemak dan protein dapat menimbulkan badan keton
2. Meransang dan mengubah keseimbangan nervus simfatis dan nervus vagus yang menyebabkan :

a. Perubahan denyut jantung janin menjadi takikardi dan dilanjutkan menjadi bradikardi serta irama yang tidak teratur.
b. Peristaltis usus bertambah dan sfingter ani terbuka sehingga di keluarkannya mekonium yang akan masuk ke dalam paru – paru pada saat pertama kalinya neonatus aspirasi.
c. Sehingga bila kekurangan O2 dapat terus berlangsung keadaan akan bertambah gawat sampai terjadinya kematian dalam rahim maupun di luar rahim .

C.     Komplikasi eklampsia
Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin, usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre eklampsia dan eklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada eklampsia :

1)      Solusio plasenta
Karena adanya takanan darah tinggi, maka pembuluh darah dapat mudah pecah, sehingga terjadi hematom retropalsenta yang dapat menyebabkan sebagian plasenta dapat terlepas.
2)      Hipofibrinogenemia
Adanya kekurangan fibrinogen yang beredar dalam darah , biasanya di bawah 100 mg persen. Sehingga pemeriksaan kadar fibrinogen harus secara berkala.
3)      Hemolisis
Kerusakan atau penghancuran sel darah merah karena gangguan integritas membran sel darahmerah yang menyebabkan pelepasan hemoglobin. Menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus.
4)      Perdarahan otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklampsia.  
5)      Kelainan mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina yang merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri.
6)      Edema paru – paru
7)      Nekrosis hati
Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya.
8)      Sindroma HELLP
Merupakan suatu kerusakan multisistem dengan tanda-tanda : hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombositopenia yang diakibatkan disfungsi endotel sistemik. Sindroma HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester dua sampai beberapa hari setelah melahirkan.
9)      Kelainan ginjal
Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.
10)  Kopmlikasi lain yaitu lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang -  kejang pneumonia aspirasi, dan DIC.
11)  Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin.

D.    Pencegahan eklampsia
Pada umumnya timbulnya eklampsia dapat dicegah atau frekuensinyadi kurangi. Usaha – usaha untuk menurunkan eklampsia terdiri atas meningkatkan jumlah balai pemeriksaan antenatal dan mengusahakan agar semua wanita haiml memeriksa diri sejak hamil muda, mencari pada tiap pemeriksaan tanda – tanda pre eklampsia dan mengobatinya segera apabila ditemukan, mengakhiri kehamilan sedapatnya pada kehamilan 37 minggu ke atas apabila dirawat tanda – tanda pre eklampsia tidak juga dapat hilang. ( Hanifa dalam Prawiroharjo, 2005 )

E.     Penatalaksanaan
Pernanganan pada pasien dengan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

1.      Pengelolaan kejang:
1)      Masukkan sudip lidah (tong spatel ) kedalam mulut penderita.
2)      Beri obat antikonvulsan (MgSO4 merupakan obat pilihan utama)

•  Pengelolaan Umum:

1)      Jika tekanan diastolik >110 mmHg, berikan antihipertensi Nifedipin 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam. Jika respon tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual
2)      Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .
3)      Dipasang kateter menetap ( foley kateter)  dan ukur keseimbangan cairan
4)      Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube).

• Pengobatan Obstetrik

1)      Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
2)      Pada preeclampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia muncul
3)      Jika terdapat gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesar
4)      Jika serviks telah mengalami pematangan maka dapat dilakukan induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml dekstrose 10 tetes/menit atau prostatglandin/misoprostol

• Perawatan Post Partum

1)      Monitoring tanda-tanda vital
2)      Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolic masih >90 mmHg
3)      Pemeriksaan laboratorium lengkap setelah 24 jam  pasca persalinan.
4)      Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24-48 jam pasca persalinan.
5)      Antikonvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir

F.      Manifestasi Klinik/tanda gejala
Gejala dan tanda yang terdapat pada pasien eklamsia berhubungan dengan organ yang dipengaruhinya, antara lain yaitu: Oliguria (kurang dari 400ml/24 jam atau urin tetap kurang dari 30 ml/jam, N yeri Epigastrium, Penglihatan kabur, Dyspnea, Sakit kepala, Nausea dan Vomitting, Scotoma, dan Kejang. Kebanyakan kasus dihubung-hubungkan dengan hipertensi dikarenakan kehamilan dan proteinuria tapi satu – satunya tanda nyata dari eklamsia adalah terjadinya kejang eklamtik,

• Reptur Uteri

A.    Pengertian Ruptur Uteri
Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.

B.     Etiologi/penyebab Ruptur Uteri

1)      Riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus
2)      Induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama
3)      Presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).( Helen, 2001 )

C.     Tanda dan Gejala Klinis Ruptur Uteri

1)      Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.
2)      Dramatis.
3)      Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak.
4)      Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri
5)      Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )
6)      Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )
7)      Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu
8)      Bagian  presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul
9)      Janin dapat tereposisi atau terelokasi  secara dramatis dalam abdomen ibu
10)  Bagian janin lebih mudah dipalpasi
11)  Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar
12)  Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ).
13)  Tenang
14)  Kemungkinan terjadi muntah
15)  Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen
16)  Nyeri berat pada suprapubis
17)  Kontraksi uterus hipotonik
18)  Perkembangan persalinan menurun
19)  Perasaan ingin pingsan
20)  Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )
21)  Perdarahan vagina ( kadang-kadang )
22)  Tanda-tanda syok progresif
23)  Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan

• DJJ mungkin akan hilang

D.    Penatalaksanaan Ruptur Uteri
Tindakan pertama adalah me mberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi :

1)      Histerektomi baik total maupun sub total
2)      Histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknya
3)      Konserfatif : hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup.
Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adalah :    

a.       Keadaan umum penderita
b.      Jenis ruptur incompleta atau complete
c.       Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak        nekrosis
d.      Tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah rahim
e.       Perdarahan dari luka : sedikit, banyak
f.       Umur dan jumlah anak hidup

E.     Pencegahan (provilaksis)    
1)      Panggul sempit (CPD)
Anjurkan bersalin dirumah sakit
2)      Malposisi kepala        
Cobalah lakukan reposisi, kalau kiranya sulit dan tidak berhasil, pikirkan untuk melakukan SC primer saat inpartu
3)      Malpresentasi
letak lintang atau presentasi bahu, maupun letak bokong, presentasi rangkap
4)      Hidrosefalus
5)      Rigid servik  
6)      Tetania uteri  
7)      Tumor jalan lahir        
8)      Grandemultipara dan abdomen pendulum    
9)      Pada bekas SC
10)  Uterus cacat karena miomektomi, curetage, manual uri, maka dianjurkan bersalin diruma sakit dengan pengawasan yang teliti
11)  Rupture uteri karena tindakan obstetrik dapat dicegah dengan bekerja secara legeartis, jangan melakukan ekspresi kristeler yang berlebih-lebihan, bidan dilarang memberikan oksitosin sebelum janin lahir.    
Tindakan pertama adalah mengatasi syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotonika, antibiotika. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi.

F.      Komplikasi
Komplikasi yang paling menakutkan dan dapat mengancam hidup ibu dan janin adalah ruptura uteri. Ruptura uteri pada jaringan parut dapat dijumpai secara jelas atau tersembunyi. Secara anatomis, ruptura uteri dibagi menjadi ruptura uteri komplit(symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture).

Pada ruptura uteri komplit,terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus danmembran khorioamnion. Sedangkan disebut dehisens bila terjadi robekan jaringan parututerus tanpa robekan lapisan serosa uterus, dan tidak terjadi perdarahan.Ketika ruptura uteri terjadi, histerektomi, transfusi darah masif, asfiksia neonatus,kematian ibu dan janin dapat terjadi.
Tanda ruptura uteri yang paling sering terjadiadalah pola denyut jantung janin yang tidak menjamin, dengan deselerasi memanjang.Deselerasi lambat, variabel, bradikardi, atau denyut jantung hilang sama sekali jugadapat terjadi. Gejala dan tanda lain termasuk nyeri uterus atau perut, hilangnya stasion bagian terbawah janin, perdarahan pervaginam, hipotensi.
                                                                                                                                 

• Gangguan Pembekuan Darah

A.    Pengertian
Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah Pendarahan yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah sang ibu, sehingga darah tetap mengalir.

B.     Etiologi/penyebab
1)      Hemofilia merupakan penyakit koagulasi darah kongenital karena anak kekurangan faktor pembekuan VIII (Hemofilia A) atau faktor IX (Hemofilia B).
2)      X-linked
3)      Penyakit sistemik
4)      Di dapat (def. vit k)
5)      Autoimun

C.     Manifestasi Klinis/tanda gejala
1.      Masa Bayi (untuk diagnosis)
a.       Perdarahan berkepanjangan sSetelah sirkumsisi
b.      Ekimosis subkutan di atas tonjolan-tonjolan tulang (saat berumur 3-4 bulan)
c.       Hematoma besar setelah infeksi
d.      Perdarahan dari mukosa oral.
e.       Perdarahan Jaringan Lunak
2.      Episode Perdarahan (selama rentang hidup)
a.       Gejala awal : nyeri
b.      Setelah nyeri : bengkak, hangat dan penurunan mobilitas)
3.      Sekuela Jangka Panjang : Perdarahan berkepanjangan dalam otot menyebabkan kompresi saraf dan fibrosis otot.

D.    Komplikasi
Komplikasi-komplikasi obstetric yang diketahui berhubungan dengan DIC (Koagulasi Intravaskuler Diseminata) :
1)      Sepsis oleh kuman gram negative, terutama yang mnyertai dengan abortus septic
2)      Syok berat
3)      Pemberian cairan hipertonik ke dalam uterus(Schward, 2000)

E.     Pencegahan
Klasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai resiko untuk terjadinya patologi persalinan, slah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut:
1)      Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.
2)      Mengenal faktor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak beras, hamil kembar, hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan
3)      Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.
4)      Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan
5)      Kehamilan resiko rtendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun
6)      Mengesuai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.(Sarwono, 2008)

F.      Penatalaksanaan kelainan pembekuan darah
1)      Perbaiki obstetric umum penderita pemberian cairan, obstetric, dll
2)      Pemberian fibrinogen perinfus atau pemberian darah segera untuk mengontrol perdarahan
a.       Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan darah sel darah merah
b.      Jika darah lengkap tidak ada, pilih salah satu di bawah ini berdasarkan ketersediaannya :
a)     Plasma beku segar untuk  menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg BB)
b)     Sel darah merah packed ( atau tersedimentasi) untuk penggantian sel darah merah
3)      Untuk mencegah fibrinolisis yang berlebihan dapat diberikan transinum, episilon-aminmokopropik dan trasylol
4)      Penanganan khusus dari sudut indikasi bstetric bergantung pada keadaan penderita dan penyebabnya. Misalnya melakukan cara penanganan perdarahan postpartum tahap demi tahap : uterus tonika, massage rahim, kompresi bimanual, tomponade, metode henkel dan kalau perlu demi untuk menyelamatkan jiwa ibu sumber perdarahan diangkat (histerektomi)

• Ketuban Pecah Dini

A.    Pengertian
Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-tanda persalinan. (Mansjoer, 2001: 310).

B.     Etiologi/Penyebab
Menurut Mansjoer (2001: 310), etiologi ketuban pecah dini belum diketahui, tetapi faktor predisposisi ketuban pecah dini itu sendiri ialah infeksi genetalia, servik inkompeten, gemeli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik.    

C.    Manifestasi Klinis/tanda dan gejala
Manifestasi klinis ketuban pecah dini adalah:
1)      Keluarnya air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.
2)      Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi.
3)      Janin mudah diraba.      
4)      Pada periksa dalam sepaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah bersih.
5)      Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.      (Mansjoer, 2001: 313).

D.    Komplikasi
1)      Infeksi.
2)      Partus preterm.
3)      Prolaps tali pusat.        
4)      Distosia (partus kering).  (Mansjoer, 2001: 313).

E.     Pencegahan KPD
Diutamakan dengan menghindari faktor risikonya, seperti:
1)      Pemeriksaan kehamilan yang teratur.
2)      Kebiasaan hidup sehat, seperti  mengonsumsi makanan yang sehat, minum cukup, olahraga teratur dan berhenti merokok.
3)      Membiasakan diri membersihkan daerah kemaluan dengan benar, yakni dari depan ke belakang, terutama setelah berkemih atau buang air besar.
4)      Memeriksakan diri ke dokter bila ada sesuatu yang tidak normal di aderah kemaluan, misalnya keputihan yang berbau atau berwarna tidak seperti biasanya.
5)      Untuk sementara waktu, berhenti melakukan hubungan seksual bila ada indikasi yang menyebabkan ketuban pecah dini, seperti mulut rahim yang lemah.
6)      Mengonsumsi 100 mg vitamin C secara teratur saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu.

F.      Penatalaksanaan
Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan.
1.      Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Preterm
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif, antara lain:      
1)      Rawat di Rumah Sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu
2)      Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
3)      Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
4)      Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali
5)      Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu
6)      Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
7)      Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi
8)      Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

2.      Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif, antara lain:    
a.       Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
b.      Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri:
1)      Bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.
2)      Bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.

• IUFD (Intra Uterin Fetal Death )

A.    Pengertian
IUFD adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan yang besar dari 20 minggu atau kurang dari 20 minggu (Rustam Muchtar, 1998)

B.     Etiologi/Penyebab IUFD
1.      Faktor plasenta
a.       Insufisiensi plasenta
b.      Infark plasenta
c.       Solusio plasenta
d.      Plasenta previa
2.      Faktor ibu
a.       Diabetes mellitus
b.      Preeklampsi dan eklampsi
c.       Nefritis kronis
d.      Polihidramnion dan oligohidramnion
e.       Shipilis
f.       Penyakit jantung
g.      Hipertensi
h.      Penyakit paru atau TBC
i.        Inkompatability rhesus
j.        AIDS
3.      Faktor intrapartum
a.       Perdarahan antepartum
b.      Partus lama
c.       Anastesi
d.       Partus macet
e.       Persalinan presipitatus
f.       Persalinan sungsang
g.      Obat-obatan
4.      Faktor janin
a.       Prematuritas
b.      Postmaturitas
c.       Kelainan bawaan
d.      Perdarahan otak
5.      Faktor tali pusat
a.       Prolapsus tali pusat
b.      Lilitan tali pusat
c.       Vassa praevia
d.      Tali pusat pendek
Kecuali itu, ada berbagai penyebab yang bisa mengakibatkan kematian janin di kandungan, diantaranya:
1)      Ketidakcocokan rhesus darah ibu dengan janin
Akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negatif, sementara bapak rhesus positif. Sehingga anak akan mengikuti yang dominan, menjadi rhesus positif. Akibatnya antara ibu dan janin mengalami ketidakcocokan rhesus. Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya, dapat terjadi hidrops fetalis (reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin, antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan berlebih dalam rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin, penumpukan cairan di dalam rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain).
2)      Ketidakcocokan golongan darah antara ibu dan janin.
Terutama pada golongan darah A,B,O. "Yang kerap terjadi antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan O atau sebaliknya." Sebab, pada saat masih dalam kandungan, darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka ibu akan membentuk zat antibodinya.
3)      Gerakan janin berlebihan
Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu arah saja. karena gerakannya berlebihan, terlebih satu arah saja, maka tali pusat yang menghubungkan janin dengan ibu akan terpelintir. Kalau tali pusat terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan plasenta ke bayi jadi tersumbat.
4)      Berbagai penyakit pada ibu hamil
Salah satu contohnya preeklampsia dan diabetes. Itulah mengapa pada ibu hamil perlu dilakukan cardiotopografi (CTG) untuk melihat kesejahteraan janin dalam rahim.
5)      Kelainan kromosom
Bisa disebut penyakit bawaan, misalnya, kelainan genetik berat trisomy. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, yaitu dari otopsi bayi.
6)      Trauma saat hamil
Trauma bisa mengakibatkan terjadi solusio plasenta. Trauma terjadi, misalnya, karena benturan pada perut, karena kecelakaan atau pemukulan. Benturan ini bisa mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga timbul perdarahan di plasenta.
7)      Infeksi materna
Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi, seperti infeksi akibat bakteri maupun virus. Demam tinggi pada ibu hamil bisa menyebabkan janin mati.
8)      Kelainan bawaan bayi
Kelainan bawaan pada bayi sendiri, seperti jantung atau paru-paru, bisa mengakibatkan kematian di kandungan.

C.     Manifestai Klinik/tanda dan gejala
1)      DJJ tidak terdengar
2)      Uterus tidak membesar, fundus uteri turun
3)      Pergerakan anak tidak teraba lagi
4)      Palpasi anak tidak jelas
5)      Reaksi biologis menjadi negative, setelah anak mati kurang lebih 10 hari
6)      Pada rongen dapat dilihat adanya:
a.       Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi
b.      Tulang punggung janin sangat melengkung
c.       Hiperekstensi kepala tulang leher janin
d.      Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin
e.       Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%.

D.    Penatalaksanaan
1)      Periksa tanda vital
2)      Ambil darah untuk pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan, golongan darah ABO dan Rhesus.
3)      Jelaskan seluruh prosedur pemeriksaan dan hasilnya serta rencana tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarganya. Bila belum ada kepastian sebab kematian, hindari memberikan informasi yang tidak tepat.
4)      Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya.
5)      Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat lahir pervaginam.
6)      Rencana persalinan pervaginam dengan cara induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya, sebelum keputusan diambil.
7)      Bila pilihan adalah pada ekspektatif: tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu, yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi.
8)      Bila pilihan adalah manajemen aktif: induksi persalinan menggunakan oksitosin atau misoprostol. Seksio sesarea merupakan pilihan misalnya pada letak lintang.
9)      Berikan kesempatan kepda ibu  dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
10)  Pemeriksaan patologi plasenta akan mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.

E.     Komplikasi ·      
1)      Trauma emosional yang berat terjdi bila waktu antara kematian janin dan persalinan cukup lama.
2)      Dapat terjadi infeksi bila ketuban pecah.
3)      Dapat terjadi koagulopati bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu.
                                               
F.      Pencegahan
Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu mersa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gamelli dengan T + T (twin to twin transfusio) pencegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

•  Kesimpulan

Pada kehamilan lanjut perdarahan yang tidak normal adalah merah,banyak,dan kadang-kadang tetapi tidak selalu di sertai dengan rasa nyeri dan Perdarahan pervagina pada kehamilan lanjut terjadi karena terjadinya plasenta previa,solutio plasenta ,Ruptura uteri,ketuban pecah dini,pre eklamsi,eklamsi,IUFD dan gangguan pembekuan darah .

• Saran

Sebaiknya ibu hamil harus lebih mengetahui keluhan-keluhan yang dihadapinya selama proses kehamilan berlangsung, trutama keluhan seperti nyeri pada perut bagian bawah, karena nyeri tersebut bisa menyebabkan terjadinya pendarahan, oleh sebab itu kami sangat mengharapkan bagi setiap ibu hamil untuk sering berkonsultasi menanyakan tentang kehamilannya kepada dokter atau bidan.


DAFTAR PUSTAKA

1.      Saifuddin,Bari A.Wiknjosastro,dkk.2006.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.Edisi Pertama :Cetakan ke 11.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo,2006
2.      http://hidayat2.wordpress.com (Diakses 11 Juni 2010)
3.      Prawirohardjo,sarwono,1999,ilmu kebidanan,Edisi 3, jakarta : YBP
4.      http://doktersehat.com/penyebab-dan-pencegahan-pendarahan-saat-hamil/#ixzz46NEujaED